El uso de ejercicios terapéuticos para mantener o mejorar la salud de las personas no es un concepto nuevo (Licht y Johnson, 1965). Los historiadores describen su uso tanto en Grecia como en la India mucho antes del nacimiento de Jesús (Licht, 1965). Pero lo que abarca el término genérico cong fou (gongfu o kung fu según la grafía utilizada para traducir el chino (Florence, 1995)) descrito por Amiot ya en 1779 en Occidente, y que incluye el uso de un conjunto de posturas, movimientos y ejercicios de respiración, es uno de los únicos tipos de ejercicios (junto con el yoga), que ha sido capaz de sobrevivir a través de los tiempos, desde su uso en la antigua China (Adams, Daniel & Rullman, 1975), mientras evolucionaba hasta llegar a nosotros.

Observemos que desde sus inicios, el objetivo terapéutico de estos ejercicios es difícilmente separable de su uso como práctica marcial o arte de lucha (Despeux, 1981, Jwing-Ming, 1997 para el taiji quan (o tai chi chuan); Habersetzer, 1991, Jwing-Ming, 1995 para el qi-qong (o chi-kung)), una práctica que ha influido en la evolución de otras artes marciales, que a menudo han dado lugar a las formas deportivas actuales, como las artes marciales chinas o vietnamitas, o incluso el karate-do japonés moderno.

 

Si el uso de este tipo de ejercicios es clásico en la práctica de la medicina china, lo es mucho menos en la práctica de la medicina occidental (Réquéna, 1991; Voranger, 1988) y su introducción allí es mucho más reciente, aunque a menudo influye en el desarrollo de nuevas terapias (por ejemplo, May-Ropers, 1996). El uso de una actividad física o deportiva para rehabilitar no es, por supuesto, específico de las artes marciales (véase, por ejemplo, el uso de métodos gimnásticos o de natación para la rehabilitación vertebral por Efther y Préau (1991) o la rehabilitación de pacientes cerebelosos por Sultana (1981) ; o las diferentes actividades propuestas en las actas del IX congreso sobre actividades físicas adaptadas, Minvielle, Caillaud, Ramanantsoa (1997)), tanto en pacientes como en sujetos con discapacidades motoras o mentales (Adams, Daniel & Rullman, 1975; Terranova, 1986; Shepard, 1991).

 

Pero, como recordaba Lehmann (1981), no es evidente abrir las actividades deportivas, incluso las adaptadas, a las personas con discapacidades motrices, como pedirles que realicen un golpe con una sola pierna del tipo mae geri en kárate, cuando ya tienen enormes dificultades para mantener el equilibrio sobre sus dos miembros inferiores.

 

Por otra parte, si el sujeto es una persona mayor o un paciente, para tener en cuenta su experiencia anterior, no se le preguntará lo mismo si no ha practicado nunca un deporte, o si ya ha practicado un deporte, o incluso un deporte de combate, a veces incluso de alto nivel (Delpech, 1996). Además, la rehabilitación funcional, cuyo objetivo es prevenir o reducir los déficits, se ha descrito como específica en las personas mayores debido al envejecimiento biológico normal del individuo (Ribeyre, Rabourdin, 1982), lo que implica que la edad de los sujetos debe tenerse en cuenta en la frecuencia, la intensidad, la duración y el calentamiento de los ejercicios deportivos adaptados propuestos.

 

Presentamos aquí, en una primera parte, una aproximación descriptiva y clínica al uso de este tipo de técnicas derivadas de las artes marciales (Sultana et al., 1997), y en una segunda parte, un intento de cuantificar experimentalmente el efecto de su uso en una población de personas mayores (Gorgy, 1996).

 

Este tipo de técnicas deriva de la práctica adaptada de las artes marciales denominadas internas: "Nei-chia kung-fu" (tipo qi-qong o tai chi chuan) o externas: "Wai-chia kung-fu" (tipo karate), o bien, en caso de daños leves de los pacientes, utiliza la práctica prevista para los principiantes de estas artes marciales. Esta clasificación entre artes marciales internas y externas no es obvia y está sujeta a controversia (Dufresne y Nguyên, 1994; Itier, 1997; Raffort, 1997), para simplificar (aún sabiendo que esto no cubre todo el fenómeno) algunas, las internas, serían más bien flexibles y lentas, otras más bien violentas y espasmódicas, algunas estarían especialmente interesadas en el desarrollo de la energía interna, que es poco visible, otras en la fuerza física en sus manifestaciones externas visibles.

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ENFOQUE CLÍNICO

 

Esta práctica de artes marciales adaptadas constituye una actividad muy convivencial para los jóvenes pacientes (atáxicos, cerebelosos, traumatizados craneales, cuya etiología puede ser variable: esclerosis múltiple...), ya que siempre en presencia permanente del reeducador y en interacción con éste, y pudiendo a veces realizarse en grupo, incluyendo al personal de enfermería que desee iniciarse en él. Estas actividades permiten un trabajo intensivo de equilibrio y control de la agresividad en un ambiente cálido y motivador (posibilidad de utilizar un fondo musical adecuado, en particular para reducir los riesgos de estrés o para normalizar la velocidad de los ejercicios que deben seguir el ritmo impuesto por la música).

 

La actividad y los ejercicios propuestos deben adaptarse a la personalidad del paciente y al grado de la minusvalía: puñetazos, patadas, paradas (asociadas o no a movimientos hacia delante y hacia atrás), rotaciones, aprender a caer... Por lo tanto, el karate realizado en posición de pie es principalmente adecuado para sujetos con una discapacidad intermedia o leve (Vallet, 1995). Las secuencias de movimientos lentos de la gimnasia china, como el qi-qong o el tai chi chuan, son más adecuadas para los pacientes con hipertonía espástica y que sólo necesitan hacer los ejercicios con un mínimo de fuerza (con la hipótesis de que así se evita exacerbar la espasticidad).

 

En los daños profundos, generalmente hay que limitarse a las luchas amistosas en posiciones bajas. Interés por el equilibrio estático y dinámico: El trabajo del equilibrio es muy importante en las artes marciales y, por tanto, para su uso como técnica de rehabilitación postural y locomotriz (Tse, Bailey, 1992). En efecto, se utiliza tanto para mantener ciertas posiciones uni o bípedas, asociadas a diversos movimientos de los miembros superiores, del tronco y de la cabeza, como para asegurar las transferencias del peso del cuerpo de un pie a otro, los cambios de posturas y las caídas voluntarias e involuntarias.

 

Interés ortopédico: Todos los ejercicios que se realizan en posición de pie, se hacen con un raquis bien colocado insistiendo en un autocrecimiento axial sin rigidez. La posición de cada articulación también se controla cuidadosamente. No se olvida la flexibilidad, ya que los movimientos realizados permiten el estiramiento de las principales cadenas musculoaponeuróticas. Interés por la respiración: Entre las diversas formas de respiración que suelen asociarse a los ejercicios de qi-qong, insistiremos en la respiración abdominal invertida. Esta técnica es especialmente interesante para los pacientes y las personas mayores. - Permite un masaje de los órganos intraabdominales, mediante una alternancia de presión y depresión a su nivel. - También permite tomar conciencia y reforzar los músculos del suelo perineal que se solicitan con cada inspiración y que deben aflojarse en la espiración. Esto evita la distensión del perineo durante el aumento de la presión intraabdominal inspiratoria. En consecuencia, esta respiración puede desempeñar un papel importante en el caso de la incontinencia de esfuerzo (este tipo de incontinencia es especialmente frecuente en las personas mayores y, en particular, en las antiguas deportistas).

 

Por otra parte, sabemos que la respiración influye en el equilibrio postural (Jeong, 1991; Bouisset, Duchêne, 1994), de ahí el interés por saber cómo controlarla. La técnica es muy sencilla: - La inhalación está asociada a una contracción abdominal y perineal (inhalar mientras se tira del vientre y se aprieta el ano y el perineo); - La exhalación es un momento de relajación (soplar mientras se relaja el vientre y el perineo).

 

Interés psico-socio-relacional de la práctica adaptada de las artes marciales: El descubrimiento de una nueva actividad, así como el aspecto lúdico y estético de estos ejercicios explica la fuerte motivación de los pacientes. Desarrollan la cooperación y la solidaridad con el equipo docente. Tienen una acción sobre la alegría de vivir de los pacientes y, por tanto, son particularmente útiles para los sujetos tristes o retraídos. La ética de las artes marciales aboga por el autocontrol y el respeto a los demás en cualquier circunstancia;

 

MÉTODOS

 

Es en el marco de la rehabilitación psicomotriz del anciano que se comprometió un protocolo experimental destinado a comprobar si el qi-qong podía mejorar los rendimientos de los sujetos. El objetivo de la reeducación era permitir una ralentización de la aparición de los déficits psicomotores (coordinación gestual y praxis, representación del espacio, motricidad fina, refuerzo muscular, memoria y cálculo...) causados por el envejecimiento natural, o una mejora con reducción de estos déficits.

 

Dos grupos (extraídos de una población de ancianos mutualistas sin antecedentes neurológicos), de 5 sujetos cada uno, fueron evaluados en un tiempo T0 por un test derivado del Lincoln-Oseretski compuesto originalmente por 36 ítems (Roger, 1984), adaptado al adulto y al anciano con 16 ítems.

 

Esta prueba se compone de 4 grupos de elementos motores

 

(G1: equilibrio, G2: coordinación dinámica general, G3: motricidad fina, G4: neurológica).

 

Para G1 encontramos, por ejemplo, la posibilidad y la forma (con más o menos oscilaciones, movimiento de los brazos...) de estar de pie durante 10 a 15 segundos con los pies alineados, el equilibrio sobre la punta de los pies, el equilibrio sobre un pie con los ojos abiertos y cerrados.

 

Para el G2 encontramos el caminar hacia atrás, los ritmos de golpeo con los pies y las manos al mismo tiempo mientras estamos sentados... Cada grupo siguió dos sesiones de reeducación psicomotriz por semana, idénticas en contenido, una de una duración normal de 2 horas y otra de 1 hora. Uno de los 2 grupos practicó, durante la sesión de 2 horas, qi-qong durante 1/2 a 3/4 de hora, bajo la dirección de uno de los autores del artículo, teniendo al mismo tiempo una formación de psicomotricista y profesor de qi-qong. La duración total es de aproximadamente 40 a 50 horas de qi-qong que se repartieron en un periodo de 7 a 8 meses. La duración de la rehabilitación psicomotriz para el grupo de prueba fue de una media de 1 año y 2 meses, y para el grupo de control de 4 años y 4 meses.

  CONCLUSIÓN

 

A partir de los resultados de este estudio, y de un trabajo sobre el tai chi (Tse, Bailey, 1992), podemos deducir que el qi-qong y el tai chi tienen una eficacia terapéutica en la psicomotricidad de las personas mayores que parece probable, en particular sobre el equilibrio postural, pero sería necesario asegurarse de ello mediante un estudio sobre una muestra más importante de sujetos, y comparar con otros métodos de rehabilitación.

 

También habría que preguntarse si la práctica del movimiento lento (que utiliza mecanismos de control y ejecución distintos del movimiento rápido) puede realmente aportar una mejor gestión de la velocidad, por ejemplo en los deportes de combate y las artes marciales, o una mejor gestión de los actos cotidianos. En particular, es esencial situar este trabajo de movimiento lento en el de la calidad y la precisión del gesto que conduce a una mejor gestión del esfuerzo por parte del individuo, así como a la obtención de una verdadera economía del gesto en la persona mayor. Además de los efectos fisiológicos del qi-qong, no hay que descartar sus posibles beneficios psicológicos (efecto de la relajación dinámica, por ejemplo).

 

A partir de ahí, el qi-qong parece constituir una práctica capaz de llevar al individuo a una verdadera búsqueda de equilibrios físicos, fisiológicos y psicológicos.

 

DEBATE GENERAL

 

Si, desde un punto de vista empírico, parece que el uso de deportes adaptados o prácticas marciales es interesante para la rehabilitación psicomotriz de los pacientes, sería sólo desde el punto de vista de su psicología por el placer de los pacientes a participar en estas actividades, lo que les acerca a la práctica de las personas en plena salud tal como se transmite por la imagen del deporte en nuestra sociedad.

 

Este resultado también parece basarse en más de un millar de referencias sobre las virtudes terapéuticas de estas prácticas, con todas las dificultades de comprensión de estos estudios basados en referencias de la medicina tradicional china (Ribaute, 1987; Gascoigne, 1997). Por desgracia, la mayoría de estas referencias no cumplen los criterios de publicación de resultados científicamente probados.

 

Entre los escasos trabajos que apoyan estos criterios, se ha podido comprobar el efecto del entrenamiento del Qi Qong sobre la actividad cortical (Zhang, Li y He, 1988; Zhang, Zhao y He, 1988) y sobre la resistencia de los sujetos al aumento de la gravedad debido a la fuerza centrífuga (Guo et al., 1988 y 1991).

 

Por otra parte, la cuantificación de la mejora general de las funciones motoras plantea un problema completamente distinto, aunque los resultados obtenidos sean alentadores. Este problema se plantea naturalmente para la utilización en la rehabilitación de todos los deportes (Gabel, 1986). También se plantea para la cuantificación del efecto del entrenamiento deportivo en general (Crémieux et al., 1995 ; Durny y Avanzini, 1998), o el efecto del ejercicio sobre el equilibrio postural en las personas mayores (Lichtenstein et al., 1989). También se plantea para cualquier técnica de evaluación general de los trastornos motores y su evolución en el tiempo (por ejemplo, el test de Tinetti, 1986, que analiza el equilibrio de los sujetos en diferentes actividades motoras separando el equilibrio estático y el dinámico) para el que no existe consenso sobre un método universalmente reconocido (Berg et al., 1989; Fugl-Meyer et al., 1975; Gatev et al., 1996; Sanford et al., 1993). Lo mismo ocurre con la cuantificación del estado de forma subjetivo de los pacientes que se han sometido a estos ejercicios deportivos adaptados. En su revisión de la investigación sobre los deportes de combate, Pieter (1994) encontró que los estilos chinos estudiados (tai chi chuan, wing chun) tienen una menor demanda aeróbica (medida por el VO2 Max) que los estilos coreanos o japoneses (tae kwon do y karate), lo que refleja formas de trabajo bastante diferentes; el propio tai chi chuan presenta diferencias con el wing chun en el sentido de una mejor eficiencia respiratoria para el tai chi (Schneider, Leung, 1991).

 

Pero es difícil relacionar estos resultados cuantificados de los efectos de la práctica y lo que se puede llamar el estado de forma que sienten los sujetos (Buestel, 1982), cuya mejora es también uno de los objetivos de los ejercicios terapéuticos propuestos en la rehabilitación (Yardley, Hallam, 1996). Vemos que en este campo queda mucho por hacer en cuanto a la validación científica del uso de estos métodos derivados de los deportes de combate y las artes marciales, aunque empíricamente parezcan aportar resultados interesantes. En todos los casos de utilización de estos métodos, recordamos que no se trata de que sustituyan a las técnicas tradicionales de rehabilitación, sino que las complementen.

IBLIOGRAFÍA

 

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